澳大利亚电信运营商Optus发布独立报告，披露其在9月防火墙升级过程中出现至少十项操作失误，导致长达14小时无法将用户的紧急呼叫转接到澳大利亚紧急号码000。报告指出，Optus在第16次防火墙升级时向外包方Nokia下达了错误的操作指令，且部分网络工程师未参与会议以评估升级影响。
事故期间，Optus对事件未能及时觉察，直到接到客户投诉才意识到问题，期间共计有455个紧急电话无法接通，最终造成两名求助者死亡。该报告还指出，升级操作采用了不合适且过期的方法，同时由于任务被归类为“紧急”，相关评审流程被跳过，进一步放大了风险。
报告强调了内部管控、风险评估和外包沟通等多维度管理短板，促使行业反思大型电信系统升级中的责任与专业性。